Remboursement sécurité sociale

Site non officiel à but informatif. Pour consulter le site officiel merci de visiter cette page : site de l'assurance maladie

Ameli



Comprendre le fonctionnement d'Ameli (plateforme de l'Assurance maladie), les remboursements effectués par la Sécurité sociale et l'importance de souscrire une mutuelle santé.

Les informations de cette page ne se substituent pas au site officiel Ameli.

Compléter les remboursements d'Ameli par une mutuelle ou une complémentaire santé adaptée à vos besoins.
Pourquoi est-ce important ?

Ameli, le site de l'Assurance maladie


Ameli est le site de l'assurance maladie en ligne. Il vous permet de consulter et d'organiser vos droits et vos démarches selon votre situation personnelle et professionelle.

C'est Ameli qui effectue les remboursements de la Sécurité sociale, lorsque vous bénéficiez d'un soin de santé ou lors d'achat de médicaments. En tant qu'assuré, vous pouvez demander un code d'accès à votre compte Ameli pour suivre en ligne vos remboursements.

Contacter Ameli

Pour contacter Ameli, vous pouvez vous connecter sur le site ameli.fr ou par téléphone, en appelant le3646.
Vous serez dirigés directement vers le département de votre lieu d'habitation et un conseiller de la Sécurité sociale, spécialiste de l'assurance maladie et d'Ameli répondra à vos questions.


Ameli


Le site de l'assurance maladie

Ameli, les services en ligne

L'assurance maladie veille avec son site ameli.fr à vous donner toutes les informations nécessaires sur le suivi de votre santé et vous informe en temps réel des évolutions de la Sécurité sociale.

Le site Ameli vous permet de choisir un professionnel de santé ou un établissement de soin. Vous pouvez, de chez vous, ou de votre lieu de vacances, trouver un médecin ou un centre hospitalier. Cela vous permet de ne pas vous déplacer en vain et de prévoir à l'avance votre itinéraire (car on ne connait pas toujours les alentours de son lieu de vacances !).

Ameli vous permet aussi et surtout de suivre l'évolution de vos remboursements via l'onglet "mon compte". Vous pouvez demander en ligne votre carte vitale ; pratique après une perte. Les attentes au guichet ne sont plus d'actualité !

Ameli vous donne accès à des formulaires officiels, notamment celui qui permet de déclarer son médecin traitant.

Ameli répertorie tous les autres formulaires nécessaires (maternité, déclaration d'arrêt maladie, indemnités de transport, accident du travail...).

Ameli, l'assurance maladie en ligne
Sur le site Ameli, vous pouvez trouver des informations sur la CMU, sur l'aide à la complémentaire santé, déclarer un déménagement ou un changement de situation.

Sur Ameli, les professionnels de santé ont aussi leur espace. Les employeurs et entreprises ont la possibilité de déclarer en ligne, un accident du travail, un arrêt maladie, un congé maternité et également trouver des informations sur les risques professionnels.

Le site Ameli répond à vos questions et simplifie vos démarches.

En bref, le site de l'assurance maladie, Ameli, complet et facile d'accès, est fait pour vous !


Ameli

Comprendre les garanties de l'Assurance maladie (Ameli)

L'assurance maladie est une branche de la Sécurité sociale, également connue sous le nom d'Ameli. Ameli est le site en ligne de l'assurance maladie où vous pouvez retrouver votre compte, l'état de vos remboursements et les informations générales concernant l'assurance maladie.

Le tarif de convention (ou tarif conventionnel) déterminé par l'Assurance maladie

Il détermine pour chaque acte médical ou chirurgical le montant sur lequel s’appliquera le remboursement des caisses obligatoires (Sécurité sociale, RSI, caisse agricole etc.). Par exemple, le tarif conventionnel pour une consultation chez un médecin généraliste est fixé à 23 €. C’est le tarif qui va servir de base aux remboursements des caisses obligatoires.

Sigles utilisés par l'Assurance maladie à connaître

ALD = affection longue durée
ADA = acte d’anesthésie
ADC = acte de chirurgie
ADI = acte d’imagerie
ACO = acte d’obstétrique

Remboursement de la Securite sociale

Taux de remboursement de l'Assurance maladie des Régimes de base

Taux 0% 35% 60% 65% 70% 80% 100%
Grand appareillage (orthèse, prothèse)
Maternité examens pré et post-nataux + soins des 4 derniers mois (sauf vignettes bleues)
Orthodontie (traitement commencé avant le 16ème anniversaire)
Soins et hospitalisation en rapport avec ALD et invalidité (sauf vignettes bleues)
Hospitalisation en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle
Hospitalisation supérieure à 30 jours (hors ALD)
Hospitalisation inférieure à 30 jours (hors ALD) en médecine ou KC inférieur ou égal à 50
Consultation, visite dans le parcours de soins
Soins ambulatoires pré et post opératoires
Dentaire : soins, prothèses
Cure thermale (forfait de surveillance médicale)
Cure thermale (forfait thermal : soins et traitements)
Vignettes blanches
Optique
Prothèses auditives
Pansements, accessoires, petit appareillage
Orthopédie
Frais et transports
Médicaments - vignettes blanches
Honoraires auxiliaires médicaux
Frais analyses, laboratoires
Vignettes bleues
Dépassements d’honoraires
Actes hors nomenclature
Chambre particulière
Lit accompagnant
Forfait hospitalier
Participations forfaitaires et franchises médicales (non couvert par les complémentaires santé)
Majoration hors parcours de soins (non couvert par les complémentaires santé)


Quelques exemples de tarifs conventionnels déterminés par l'assurance maladie

                                                              
  • Prothèse dentaire (couronne – SPR 50) = 107.50 €
  • Inlay onlay = 122.55 €
  • Bridge : trois éléments (deux dents piliers = un élément intermédiaire pour remplacer une dent absente) = 279.50 €
  • Orthodontie (enfant – de 16 ans) par semestre = 193.50 €     
  • Prothèse auditive (pour les plus de 20 ans)  = 199.71 €
  • Lunettes (+ de 18 ans) = 2.84 € / verres = 2.29 €  à  24.54 €
  • Lunettes (- de 18 ans) = 30.49 € / verres = 12.04 € à 66.62 € 
  • Prothèses de hanche (décomposé comme suit : ADC 545.12 €, ADA 348.02 €) = 893.14 €
  • Arthroplastie du genou (décomposé comme suit : ADC 544.31 €, ADA 210.25 €) = 754.56 €
  • Hystérectomie totale par coelioscopie (décomposé comme suit : ADC 290.83 €, ADA 149.82 €) = 440.65 €
  • Appendicectomie non compliquée (décomposé comme suit : ADC 183.22 €, ADA 103.64 €) = 286.86 €
  • Accouchement simple ACO = 313.50 €
  • Accouchement avec césarienne (décomposé comme suit : ACO 313.50 €, ADA 209.00 €) = 522.50 €  
  • Radiographie de la cuisse ADI = 19.95 €
  • Scanner (de segment) de membre inférieur ADI = 25.27 €
  • IRM (de segment) du membre inférieur ADI = 69.00 €


  • Les tarifs de convention de la Securite sociale




    Le ticket modérateur

    Tarif de convention - feuille de soins
    C’est la part restant à la charge d'un assuré social après remboursement de la Sécurité sociale, du RSI ou des autres caisses. Cette part ainsi que les dépassements d’honoraires sont toujours à la charge de l'assuré social. Dans certains cas, la participation de l'assuré peut être supprimée en raison de la nature de sa maladie ou en considération de sa situation personnelle. Il est alors pris en charge à 100 % mais sur la base des tarifs conventionnels.

    Le montant du ticket modérateur varie selon la nature des prestations, de l'acte ou du traitement dispensé et du respect ou non du parcours de soins coordonnés (visite préalable chez le médecin traitant pour visite de médecins spécialisés).

    Pour être remboursé en partie ou en totalité, l’assuré social doit bénéficier d’une mutuelle ou d’une complémentaire santé.

    Tarif de responsabilité

    Le tarif de responsabilité des caisses de Sécurité sociale sert de base aux remboursements des honoraires et frais accessoires exposés par les assurées sociaux. Le tarif de responsabilité se compose du tarif de convention (pour les praticiens conventionnés) c'est le tarif résultant des conventions entre les professionnels de santé et la Sécurité sociale et du tarif d'autorité (pour les praticiens non conventionnés) c'est le tarif forfaitaire fixé par arrêté, inférieur au tarif de convention.

    Tarif opposable

    C'est le tarif officiel d'un acte de soin fixé dans le cadre d'un contrat appelé "convention" qui lie une profession déterminée à l'assurance maladie. Le tarif est dit opposable car le praticien conventionné en secteur 1 ne peut percevoir plus dans le cadre de son contrat

    Pour comprendre le fonctionnement des secteurs des professionnels de santé, consultez la page qui leur est consacrée, en cliquant ici.

    Participation forfaitaire de 1 euro

    La participation forfaitaire de 1 € est déduite directement du montant des remboursements (ou récupérée par la caisse primaire auprès de l'assuré sur les prestations futures) et s'applique sur toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste, sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale.

    Cette participation ne peut être prise en charge par les organismes complémentaires.

    Les mineurs, les femmes enceintes et les bénéficiaires de la CMU en sont exonérés.

    Elle ne s'applique pas dans le cas d'actes de soins à répétition (kinésithérapie, orthophonie, orthoptie...) et au cours d'une hospitalistion d'une ou plusieurs journées...

    Participation forfaitaire de 18 euros

    Cette participation de 18 € s'applique sur les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 120 €. Contrairement au forfait à 1 €, les 18 € peuvent être pris en charge par les organismes de complémentaires santé ou mutuelles. Les bénéficiaires de la CMU et d'une prise en charge à 100 % peuvent en être exonérés.

    Ce forfait se retrouve en général lors d'une hospitalisation.