Remboursement sécurité sociale

Site non officiel à but informatif. Pour consulter le site officiel merci de visiter cette page : site de l'assurance maladie

Arrêt maladie



Être en arrêt maladie n’est pas toujours simple à gérer. Voici quelques conseils qui vont vous permettre de mieux comprendre vos droits.

arret maladie

Dans un premier temps il faut savoir que quelle que soit la durée de votre arrêt de travail prescrit par votre médecin, vous n’avez que 48 heures pour transmettre les documents qu’il vous a remis à votre caisse d’Assurance maladie.

Dans la pratique comment cela se passe t’il ?

Informer sa caisse primaire et son employeur de l'arrêt de travail

Votre médecin rempli un courrier sur document officiel d’arrêt de travail en trois volets. Vous devez tout d’abord le compléter. Il est conseillé d'en faire une photocopie.

Les deux premiers exemplaires sont à envoyer en recommandé avec accusé de réception de préférence à votre caisse d’assurance. Le troisième exemplaire est à transmettre à votre employeur ou votre agence pôle emploi si vous êtes chômeur indemnisé.

Vos documents doivent être envoyés dans les 48h suivant la date d'intérruption du travail.

Que se passe t’il si vous ne respectez pas le délai de 48h ?

Votre caisse d'Assurance maladie va vous signaler par courrier que vous êtes en retard et va informer des éventuelles conséquences.
Attention : si dans les 24 mois suivants la date de prescription un autre envoi tardif d’arrêt de travail est constaté, vous vous exposerez à des sanctions. Vos indemnités journalières peuvent être réduite de la moitié sur la période de retard.

Maintenant les caisses d’Assurances maladies sont ouvertes au dialogue. Si vous pouvez justifier que ce délai vous était impossible à respecter par exemple du fait d’une hospitalisation la caisse pourra revoir la pénalité qu’elle aurait pu vous imposer.

Pour percevoir vos indemnités journalières votre employeur devra vous communiquer au plus vite une attestation de salaire à remettre à votre caisse d'Assurance maladie. Ce document est le seul document réglementaire qui permettra le règlement d’indemnités journalières à condition de remplir les conditions d'ouverture de droits.

Si vous êtes au chômage, c’est un peu plus compliqué. Vous devez joindre à votre caisse vos trois derniers bulletins de paye, voir les douze qui précèdent la période de chômage, ou encore votre notification d'admission à Pôle emploi et votre dernier relevé de situation.
Arrêt maladie

Horaires de présence

Il faut savoir que la caisse d’Assurance maladie est en droit de contrôler vos sorties. Elles sont soumises à des horaires autorisés, mais pas toujours. Vérifiez bien votre arrêt maladie. Vous devez être présent à votre domicile ou à l’endroit que vous avez indiqué sur l’arrêt maladie : le matin de 9h à 11h et l’après-midi de 14h à 16h. Une dérogation en cas de soins ou d'examens médicaux est autorisée.

Si votre état de santé le justifie, votre médecin peut décider de sorties totalement libres. Il devra alors indiquer sur le volet de l'avis d'arrêt de travail destiné au service médical quels sont les éléments d’ordre médical justifiant cette autorisation.

Respecter ces heures de présence est primordial sur toute la durée de votre arrêt de travail même le samedi, dimanche et jours fériés. Vous avez le droit de séjourner en dehors de votre département, mais il faudra demander au préalable un accord à votre caisse. Si vous ne respectez pas les heures de sortie ou si vous bougez sans l’accord de votre caisse d'Assurance Maladie, vous risquez la réduction du montant de vos indemnités journalières, ou pire la suspension de leur versement.

Précision sur l'arret maladie

Durant la période de votre arrêt de travail, votre caisse a loisir à effectuer des contrôles et peut vous convoquer auprès du service médical. Vous avez alors une obligation de vous y soumettre.

Le montant de vos indemnités journalières peut être supprimé ou réduit si :

    -votre arrêt n'est pas ou plus médicalement justifié ;
    -vous exercez une activité que votre médecin n'a pas autorisée ;
    -vous vous absentez en dehors de votre département sans avoir eu l’accord de votre caisse ou bien si vous ne respectez pas les heures de sorties autorisées.


Prolongation de l'arrêt de travail

Seul votre médecin traitant ou le médecin qui vous a prescrit le premier arrêt de travail, par défaut leurs remplaçants, peuvent prendre la décision de prolonger votre arrêt maladie.

Quelques dérogations sont cependant autorisées dans seulement trois situations à caractère exceptionnel :

    -le médecin spécialiste si vous l'avez consulté à la demande de votre médecin traitant ;
    -le médecin rencontré à l'occasion d'une hospitalisation ;
    -un autre médecin, si le médecin qui a prescrit le premier arrêt de travail ou encore votre médecin traitant ou leur(s) remplaçant(s) ne peuvent êtres disponibles.

En dehors de ces cas, votre caisse vous demandera de justifier par tous moyens pourquoi le médecin prescripteur de l'arrêt initial a été dans l’impossibilité de prescrire la prolongation.

N’oubliez pas de renvoyer la prolongation dans les mêmes conditions que l’arrêt initial vu précédemment ci-dessus. Maintenant, vous pouvez être en arrêt de travail depuis plus de 90 jours. Le service social de la Sécurité Sociale peut vous aider à répondre aux questions que vous vous posez dans le cadre de  la prise en charge des soins, sur vos droits, sur la prochaine reprise de votre travail et pourra vous accompagner.

Les indemnités journalières

Sous quelques conditions, et après un délai de carence de trois jours, vous pouvez avoir droit à la perception d'indemnités journalières.
Elles servent à compenser la perte de salaire pendant votre arrêt. Elles sont calculées sur la base de vos salaires bruts des trois ou douze derniers mois précédant votre arrêt, elles sont désormais versées tous les quatorze jours.

Si votre arrêt de travail est inférieur à 6 mois :

    -il faut avoir travaillé au moins 200 heures au cours des 3 derniers mois avant l'arrêt de travail, ou avoir cotisé pour un salaire au moins égal à 1 015 fois le SMIC horaire au cours des 6 mois avant l'arrêt maladie.

Si l'arrêt de travail est sur une période allant au delà de 6 mois, vous êtes considérés comme étant en arrêt de travail longue durée :

        -à la date de votre arrêt de travail, vous devrez justifier de 12 mois minimum d'immatriculation en tant qu'assuré social auprès de l'Assurance maladie, mais également avoir travaillé au moins 800 heures au cours des 12 derniers mois comprenant 200 heures durant les 3 premiers mois,
       -ou bien encore : avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2 030 fois le SMIC horaire au cours des 12 mois avant l'arrêt de travail, comprenant au moins 1 015 fois le SMIC horaire au cours des six premiers mois.

Arrêt maladie
Cependant si vous exercez une profession à caractère saisonnier ou discontinu et que vous ne remplissez pas les conditions de cotisations ou de durée de travail comme indiquées ci-dessus vous, devez avoir travaillé au moins 800 heures au cours des 12 mois civils (1er janvier au 31 décembre) ou dès 365 jours consécutifs avant votre arrêt de travail ou encore avoir cotisé sur une rémunération au moins égal à 2 030 fois le SMIC horaire au cours des 12 mois civils avant l'arrêt de travail.

Si la durée de l'arrêt est au delà de 6 mois, vous devrez justifier de 12 mois d'immatriculation en tant qu'assuré social à l'Assurance maladie.
Vous ne bénéficiez que d'un nombre maximum d'indemnités journalières et ce sur une période de 3 ans au maximum.

L'indemnité journalière que vous allez recevoir correspond à 50 % du salaire journalier de base. Il est calculé sur la moyenne des salaires des trois derniers mois travaillés précédant votre arrêt de travail et est plafonnée à 2 946 euros qui est le plafond mensuel de la Sécurité Sociale au 1er janvier 2011.

Par exemple : sur la base d'un salaire journalier de 80 €, votre indemnité journalière sera de 40 € par jour.

Si vous avez au moins trois enfants à charge
Votre indemnité est majorée à partir du 31e jour d'arrêt continu. Elle est égale à 66,66 % de votre salaire journalier de base.

En cas d'augmentation générale des salaires de votre entreprise pendant votre arrêt de travail, et si celui-ci va au-delà de trois mois, votre indemnité pourra être revalorisée.

Arrêt maladie
Les indemnités journalières répondent aux règles sur les prélèvements sociaux dans les proportions suivantes.

    -0,5 % au titre de la (CRDS) ;
    -6,2 % au titre de la (CSG).

Les indemnités journalières sont à déclarer dans le cadre de l'impôt sur le revenu, sauf en cas de versement dans le cadre d’une affection de longue durée (ALD).

Il est important de conservez vos relevés d'indemnités journalières sans limitation de temps, avec vos bulletins de salaire ou vos relevés Pôle emploi. Ils servent aussi à valider vos droits à la retraite.

L'indemnité complémentaire versée par l'employeur

Le salarié à droit à des indemnités complémentaires versées par l'employeur s'il remplit certaines conditions particilières.

Le salarié doit justifier d'un an d'ancienneté dans l'entreprise au 1er jour de l'absence ; il doit avoir justifié de son incapacité par un certificat médicale ; il doit être pris en charge par la Sécurité sociale et doit être soigné en France ou dans l'Union européenne. L'indemnité complémentaire est versée à partir du 8e jour de l'arrêt . La salarié percevra 90 % de sa rémunération brute durant les 30 premiers jours et 2/3 les 30 jours suivants. Les durées d'indemnisation sont augmentées de 10 jours par période entière de 5 ans d'ancienneté au-delà de l'année d'ancienneté exigée au départ sans que chacune d'elle puisse dépasser 90 jours.