L'assurance maladie
L'assurance maladie rembourse (totalement ou en partie) les dépenses liées à la maladie ou les pertes de salaire dues à la maladie.
Vous pouvez suivre vos remboursements sur le site de l'assurance maladie, Ameli.
Remboursement de l'assurance maladie
Qui peut en bénéficier ?
Les bénéficiaires des remboursements de l'assurance maladie sont les assurés et leurs ayants droit (conjoint, concubin, personnes à charge, enfants, parents, grands-parents, frères ou sœurs, neuveux ou nièces, oncles ou tantes...).
Conditions pour ouverture des droits
L'assuré doit remplir au préalable certaines conditions pour pouvoir ouvrir des droits et bénéficier des remboursements.
L'assuré peut être :
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salarié (et avoir effectué un nombre d'heures de travail minimum),
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salarié intérimaire ou saisonnier (là aussi, un certain nombre d'heures de travail devra être effectué),
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allocataire de Pôle emploi (si l'assuré est indemnisé par l'assurance chômage, ses droits seront ouverts. S'il n'est pas indemnisé, ses droits seront ouverts pendant un an, à compter de la date de rupture du contrat de travail),
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étudiant : affiliation obligatoire au régime étudiant, sauf si l'étudiant est salarié ou ayant droit d'un assuré social),
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détenu (droit ouvert durant l'incarcération),
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en cas de 1er emploi : les droits sont ouverts pour 3 mois à la date d'entrée dans le régime.
Le maintien des droits
Le maintien des droits de l'assurance maladie, qu'il s'agisse de l'assuré ou de l'ayant droit, dure 1 an à partir de :
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la cessation d'activité salariée, pour le salarié,
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la perte de la qualité d'ayant droit, s'applique uniquement à l'ayant droit et non à l'assuré,
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la fin ou l'arrêt des études, pour l'étudiant,
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la fin de l'indemnisation de l'assurance chômage, pour le demandeur d'emploi, (les droits sont maitenus au delà de l'année si la personne est toujours à la recherche d'un emploi),
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la date de libération pour la personne incarcérée.
A la fin de la période du maintien des droits, la personne peut bénéficier de la
CMU (Couverture Maladie Universelle).
La prise en charge des dépenses de santé par l'assurance maladie
Tout d'abord, pour prétendre à un remboursement ou à une prise en charge immédiate par les organismes de santé pour vos dépenses, sachez que la
carte Vitale est obligatoire.
Justificatifs à fournir pour le remboursement de l'assurance maladie
En cas d'avance de frais, c'est à dire de paiement à votre médecin, en pharmacie ou dans un établissement de santé, vous devrez pour être remboursés, fournir à votre caisse la
feuille de soins. Elle peut être papier ou électronique. Délivrée par le médecin, elle indique la nature de l'acte et le montant des honoraires. Maintenant, grâce à la carte Vitale, la feuille de soins papier est progressivement abandonnée. Tout se fait automatiquement : votre Caisse primaire ainsi que votre mutuelle (tiers payant) sont informées directement de votre paiement et feront le nécessaire pour vos remboursements.
Vous pouvez aussi être amenés à fournir ce que l'on appelle une
entente préalable, souvent demandée en cas d'actes de kinésithérapie, d'orthopédie, d'orthoptie et bien d'autres. Cette entente préalable permet à l'assurance maladie de donner son accord sur le futur remboursement des frais engendrés par ces actes.
Le médecin traitant et le parcours de soin
Le statut de médecin traitant a été instauré par l'assurance maladie en août 2004.
L'avantage du médecin traitant est double : il permet d'avoir un suivi médical personnalisé et de bénéficier d'un remboursement de 70 % par la Sécurité sociale. Consulter son médecin traitant c'est entrer dans le processus de parcours de soin. Hors de ce cadre, le remboursement diminue à 30 % de la consultation.
La consultation de médecins non conventionnés sera moins remboursée par la Sécurité sociale et seule votre mutuelle vous remboursera en totalité.
